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    OuiNon
    [group perm-info]

    Type*

    Date d’obtention*

    [/group]

    Le bateau

    Genre*
    Voilier monocoqueBateau moteurAutre
    [group boat-other]
    Précisez le genre*

    [/group]

    Nom du bateau

    Immatriculation du bateau

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    Année de construction*

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    Année du moteur principal*

    Puissance réelle total (en cv)

    Type de carburant EssenceDiesel

    Annexe

    Année*

    Marque moteur HB

    Année du moteur HB*

    Puissance*

    Assurance

    Valeur d’assurance* (€)

    Avez-vous été assuré au cours des 36 derniers mois ?*OuiNon
    [group assu-prev-yes]

    Compagnie Assureur*

    [/group]
    Avez-vous déclaré des sinistres au cours des 36 derniers mois ?*

    OuiNon
    [group assu-decla-yes]

    Nombre de sinistres*

    [group sini1]

    [/group] [group sini2]

    Date sinistre n°1*

    Type*

    Montant*

    Date sinistre n°2*

    Type*

    Montant*

    [/group] [group sini3]

    Date sinistre n°3*

    Type*

    Montant*

    [/group] [group sini4]

    Date sinistre n°4*

    Type*

    Montant*

    [/group] [group sini5]

    Date sinistre n°5*

    Type*

    Montant*

    [/group] [/group] Disposez-vous d’une expertise récente ?* OuiNon

    Nous vous informons que pour les bateaux de plus de 10 ans, une expertise à flot et à quai sera demandée.

    [group assu-expe-yes]

    Date*

    [/group]

    Plaisance

    Louez-vous votre bateau ? OuiNon Quelle est votre zone de navigation ? Vous participez à des régates locales ? Précisez lesquelles Observation

    usage particulier : vie à bord, location occasionnelle; construction spécifique ou unitaire, programme de navigation, détail des sinistres…

    Comment nous avez-vous connus ?* [group contact-other] Précisez [/group]